Indemnisations et conventions

C’est quoi ?

Le statut de maladie chronique abaisse le seuil de la facture maximale et permet l’application automatique du régime du tiers payant. Le seuil d’obtention et de maintien du statut est plus bas pour une maladie rare que pour une maladie chronique courante.

Qui est concerné ?

Deux conditions doivent être remplies :

Un minimum 300 EUR de dépenses de santé par trimestre pendant 8 trimestres consécutifs (ces 8 trimestres constituant 2 années civiles).

ET

Vous êtes atteint d’une maladie rare ou orphelineUne maladie rare ou orpheline est une maladie touchant un nombre restreint de personnes en regard de la population générale (1 personne sur 2 000), reprise comme maladie rare ou orpheline sur le site Internet de Orphanet.

Comment ouvrir et renouveler son statut ?

C’est quoi ?

Un patient a besoin d’une prestation médicale qui n’est pas couverte par l’assurance maladie obligatoire ? Dans des cas exceptionnels, pour des affections rares et très graves, une compensation financière est possible par le biais du Fonds spécial de solidarité (FSS). Le FSS est un filet de sécurité supplémentaire qui s’ajoute à la couverture de l’assurance maladie ordinaire.

Qui est concerné ?

Vous pouvez faire appel au FSS dans les cas suivants :

• L’indication ou la maladie pour laquelle la disposition est prescrite est rare.
• Le patient nécessite des soins continus et complexes.  
• Le patient a besoin de dispositifs médicaux et/ou de prestations en nature qui sont des techniques médicales innovantes (à l’exclusion des médicaments).
• Le patient a besoin de soins à l’étranger.
• Le spécialiste prescripteur peut également s’adresser au FSS dans le cadre d’un besoin médical non satisfait (Unmet Medical Need) (uniquement pour le remboursement des médicaments).

Comment faire ?

Le médecin généraliste ou le médecin traitant est chargé de préparer un dossier pour le Fonds spécial de solidarité (FSS).  Il est soumis au médecin de l’assurance qui l’évalue et le transmet au FSS et au Collège des médecins-directeurs. Ce sont eux qui prennent la décision.

Le médecin traitant doit collaborer avec le patient, la caisse d’assurance maladie et le FSS pour assurer le bon déroulement du dossier.

Une convention est un contrat ou un accord avec l’INAMI en vertu duquel les soins ou certains aspects des soins sont remboursés. Il existe également des mesures financières et des forfaits pour les maladies chroniques. 

• Pour quelles maladies existe-t-il une convention ?
• Quelles sont les mesures financières de base, complémentaires et exceptionnelles prévues par l’assurance maladie obligatoire ? 
• Quelles sont les prestations et les forfaits pour les maladies chroniques prévus par l’assurance maladie obligatoire ?